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横須賀市 医療・看護・介護の連携強化で在宅死率全国1位

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「腰の痛みはどの程度ですか」「今後は訪問診療をしましょうね」──。神奈川県横須賀市の民家。里中朗さん(仮名・85才)が横たわるベッドの前に家族と医師、ケアマネジャーと訪問看護師らが車座になる。

 里中さんは末期の胃がんで入院先から自宅に戻ったばかり。医師らは代わる代わる里中さんと家族に質問を投げかけ、時には議論もする。

 これは、在宅医療の開始直後に行うカンファレンスの一場面。主治医である、横須賀市にある三輪医院の千場純院長はケアマネジャーとともに痛みの程度や今後の希望について、里中さんや家族に尋ねながら意見をまとめ、治療方針を決めていく。里中家を出たのち、千場さんがつぶやいた。

「今日は里中さんが退院して最初の日なので、帰宅後の様子や家族の対応を確認しました。在宅診療は対応のスピードが欠けると後手を踏むので事前の準備が大切です。こうした多職種参加によるカンファレンスを退院前後にできるかどうかで、在宅医療の進みが格段に変わります」

 この夏、厚生労働省は、死亡者全体のうち、自宅で亡くなった人が占める割合を全国1741市区町村別にまとめた初めての集計を出した。さらに、女性セブンは、このデータをベースにして、人口10万人以上の自治体における在宅死の割合をランキング化。すると、その1位となったのが神奈川県横須賀市だったのだ。つまり、横須賀市は日本でもっとも在宅死率が高い都市ということになる。これは、今までの取り組みの成果だと言うのは、横須賀市健康部地域医療推進課の川名理恵子課長だ。

「横須賀市は2011年度から在宅での看取りに取り組んでいます。私たちは病院で最期を迎えるのが当たり前と思いがちですが、最期まで在宅医療を受けたいと願う市民もいます。行政として、その願いが叶うようにしたいとの思いで始めた取り組みです」

 もともと横須賀市は在宅での医療が不可欠だったというのは千場さんだ。

「横須賀は中核都市としてはお年寄りが多い土地柄ですが、急な坂道や階段が多くて通院が難しく、医師が往診する文化が昔からある。国の推奨する、定期的な訪問診療が根づく風土があったんです」

 とはいえ、全国1位を達成するまでに増加した在宅死は、地道な活動のたまものだ。

 横須賀市が取り組んだのは市民への啓発活動だった。自宅で受けられる医療・介護サービスや、終末期にどんな医療を受けたいかを示す「事前指示書」などを紹介する他に、在宅医療ガイドブックを作成。職員が町内会や老人会に出向いて在宅医療について説明したり、看取りについてのシンポジウムも毎年、開いている。

 同時に力を注いだのは、現役ケアマネジャー・田中克典さんが指摘した、「多職種の連携」だった。在宅看護をスムーズに行うには医師の診察だけでは足りない。医師と連携して「痛い、つらい、苦しい」との患者の訴えに耳を傾けて適切な手立てを考え、点滴、褥瘡処置(床ずれを外用薬などによってケアすること)などの医療行為を行う訪問看護師が果たす役割は大きい。

 また、在宅医療を希望する高齢者は認知症などで要介護状態にあることが多く、患者や家族の要望に応じてケアプランを作成するケアマネジャーや、実際の介護を担当するヘルパーの尽力も必須だ。

 在宅看取りを実現するには、医療・看護・介護の専門家が集い、手を取り合って力を合わせる必要があるのだ。

「横須賀市では、さまざまな職種のかたが集まる研修会を開いたり、ケアマネジャーが医療を学ぶ研修などを開催し、“連携力”を培いました」(川名さん)

 前出の田中さんが懸念したように、専門家のなかでも敷居が高くなりがちな医師と多業種の連携は難しい。実際、他の地域では医師会と多業種が協力できず、在宅医療が進まないケースが多発している。

 しかし、横須賀市では医師会の副会長でもある千場さんが率先して医師会に働きかけた。

「たしかに医師は忙しいうえ、誇りが高くて威厳がある職業と考える人が多く、取っつきにくくて敷居が高い。その敷居を下げるため、“患者さんのために必要だから相談しましょう”という切り口で1998年ごろから勉強会やカンファレンスを開催して多職種との交流を図りました。患者さんを中心にすれば医師も結束しやすいですから」(千場さん)

 その連携の表れが、冒頭で描いた里中さんのカンファレンスに他ならない。他にも患者が退院した後、自宅での療養生活に円滑に移行できるよう、横須賀市はさまざまな工夫を重ねた。

 退院前には、患者の情報を在宅療養スタッフが共有するための「退院前カンファレンスシート」(退院前カンファレンスを円滑に行うための手順書)を活用する。A4の紙1枚のシートで、現在までの経過と治療のほか、食事介助の方法や入浴、排泄、薬などについて入院中の細かなケアから、退院後の本人・家族の希望といった「聞き取り項目」まで列挙される。それぞれの項目に所要時間の目安が書かれていて、すべてを20分で終えることが目安となる。

 このシートを用いて、里中さんも退院6日前に退院前カンファレンスが開かれていた。担当したケアマネジャーが言う。

「訪問介護、福祉用具、医療と組んでカンファレンスをしました。私は退院後に必要な介護について里中さんの要望を聞き、在宅医療の始まる日に合わせて介護用ベッドのレンタルを手配しました」

 これらの事前準備により、在宅医療への移行がスムーズになると千場さんが言う。

「病院から在宅医療に移行しやすいようお膳立てをするのがカンファレンスの大きな目的です。在宅医療の準備ができていないのに自宅に帰っても患者さんがつらいだけ。このカンファレンスは、患者さんに“退院させられた”“病院に切られた”という気持ちではなく、“病院とつながっている”という安心感を与えます。その後の在宅医療にとって非常に大切です」

 入院中と退院後が切れ目なくつながり、患者が不安を抱くことなく在宅医療を始められる。当事者たちがカンファレンスで顔を合わせているため、次に会ったとき「この間はどうも」「次はどうしようか」と会話が流れることが、「切れ目ない医療」の証となる。

 全国の自治体にとって大きなヒントとなる横須賀市には、24時間体制の在宅療養支援診療所が42か所ある。来年度までに50か所にするのが次なる目標で、数だけでなくその質にも配慮した多職種連携のさらなる推進が模索されている。

※女性セブン2016年9月29日・10月6日号

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